Los síntomas físicos provocados intencionalmente orientan a un trastorno facticio o a una simulación (p. ej., con intencionalidad rentista). Las causas orgánicas deben considerarse siempre, no en vano los pacientes somatoformes invariablemente morirán de causas orgánicas, por lo que el clínico está en constante peligro de infravalorar la sintomatología que aporten. Por otro lado, algunos pacientes tienen una manera de expresarse exagerada, sencillamente porque tienen rasgos histriónicos. Otras veces estos rasgos vienen condicionados culturalmente y el clínico debe ajustar su propia subjetividad para no infravalorar la sintomatología del paciente. En cuadros psiquiátricos como psicosis, depresiones, trastornos de ansiedad, adaptativos y toxicomanías, se pueden tener dificultades para distinguirlos de los pacientes somatoformes.
Otros peligros son los siguientes:
1. Cuando el paciente somatoforme se presenta con un cuadro orgánico. Si el profesional tiene la fortuna de conocer previamente al paciente y sus síntomas habituales, tal vez podrá distinguir lo nuevo de lo viejo. De lo contrario, las posibilidades de error son muy elevadas.
2. Algunos padecimientos orgánicos pueden, en sus fases iniciales, presentarse de manera abigarrada y poco definida. Algunos casos típicos son los siguientes:
a) La esclerosis múltiple (EM) puede iniciarse con parestesias faciales y de extremidades inferiores, con o sin debilidad de alguna extremidad y dificultad en la marcha. A veces, hay vértigos importantes y visión borrosa, más raramente diplopía. Los síntomas suelen desaparecer y dar la impresión de que «todo fue una falsa alarma».
b) Las miopatías inflamatorias y la miastenia (a veces paraneoplásica) es fuente de errores en sus fases iniciales. Hay que tener cuidado con los síntomas de debilidad ocular, masticatoria, deglutoria y respiratoria, sobre todo cuando es rizomiélica.
c) Las polineuritis suelen subdiagnosticarse cuando los síntomas son de predominio sensitivo. Hay que tener cuidado con las disestesias simétricas (calor-ardor y/o dolor de manos o pies), hipoestesias leves en guante o bota, pérdida de sensibilidad vibratoria y reflejos aquíleos.
d) La polimialgia reumática suele confundirse con trastornos somatoformes. La edad superior a los 50 años, el predominio rizomiélico y matutino de las molestias, así como la VSG elevada (aunque no siempre), debieran alertar al profesional.
e) La fibromialgia cursa con polialgias que, a veces, pueden ser exageradas por el paciente, confundiendo el cuadro. Los puntos gatillo y la presencia de un trastorno del sueño deben alertar hacia esta entidad, que tiene un abordaje específico.
